1) Approccio metodologico alla studio della patologia vulvare: criteri diagnostici e strumentazioni

P. Inghirami,C. Del Pezzo,B. Dionisi

Divisione di Ginecologia e Ostetricia

Ospedale S. Eugenio – ASL RMC

 

La mancanza di una cooperazione interdisciplinare conduce di frequente ad una confusione e ad un cattivo management della patologia vulvare, probabilmente perché la vulva non è mai stata considerata un organo a se stante, ma piuttosto un’appendice dell’apparato genitale o dell’apparato tegumentario. Pertanto, fino a poco tempo fa, non vi era una chiara codificazione metodologica della patologia vulvare, essendo coinvolte diverse competenze specialistiche (ginecologo, anatomo-patologo, dermatologo) e venendo quindi a mancare in questo campo una visione uniforme.

E’ quindi ovvio che un approccio multidisciplinare integrato, che coinvolga diverse specialità, è necessario per un corretto inquadramento della patologia vulvare.

L’esame clinico ginecologico e dermatologico del distretto vulvo-vestibolo-vaginale deve essere praticato in modo accurato e sistematico. Particolare importanza riveste l’anamnesi familiare e personale per un iniziale orientamento diagnostico.

Nell’anamnesi familiare vanno indagate la presenza di patologie dermatologiche a genesi ereditaria autosomica, familiare e multifattoriale.

Nell’anamnesi personale deve essere indagata la presenza di diatesi allergica, malattie dermatologiche (dermatite atopica, psoriasi, dermatite seborroica, dermatite da contatto ecc), malattie sistemiche e metaboliche (diabete), malattie autoimmuni, l’assunzione recente di farmaci, le abitudini igieniche e di vestiario.

 Oltre all’approccio somatico è utile l’approccio psicosomatico che valuti la sfera emozionale della paziente, per quantificare l’influenza della componente psichica sul quadro clinico.

Nell’anamnesi ginecologica si deve indagare sull’eventuale presenza di malattie sessualmente trasmesse, sull’utilizzo di prodotti (saponi, deodoranti, antitraspiranti ecc) che possono esercitare azione irritativa sulla cute vulvare, su abitudini contraccettive, su pregresse terapie mediche topiche, su pregressi disturbi genito-urinari e su pregressa patologia neoplastica del basso tratto genitale.

Nell’anamnesi patologica prossima, rivolta ad evidenziare i sintomi soggettivi, vengono descritti i disturbi vulvari della paziente come prurito e/o dolore, associati o non a sensazioni diverse, tra cui la più frequente è il bruciore.

Il sintomo più comune è il prurito, di cui è utile precisare le caratteristiche: più o meno recente, improvviso o graduale, costante o discontinuo, da lieve a severo, diffuso o localizzato. Il prurito può essere secondario ad una causa organica (condizioni patologiche locali o sistemiche) oppure può presentarsi senza una causa apparente ed in queste situazioni bisogna indagare sulla presenza di particolari condizioni quali stress, stati d’ansia, problemi relazionali, sessuali ecc. La paziente è quasi sempre in grado di indicare il punto esatto del prurito.

Il dolore, che si può associare al bruciore, può avere insorgenza acuta ed essere disabilitante, essere intermittente o persistente; può essere secondario a causa organica  o presentarsi senza una causa apparente (Vulvodinia). Un altro sintomo importante è la dispaurenia e vanno indagati: modalità d’insorgenza (durante o dopo il coito), intensità e localizzazione (superficiale o profonda).

L’approccio semeiologico della vulva, oltre ad un’accurata anamnesi, comprende una buona valutazione clinica che poggia su cardini quali l’ispezione, la palpazione e l’uso di presidi diagnostici come la lente dermatologica e colposcopica, che sono complementari all’esame clinico.

 L’utilizzo dell’acido acetico è scarsamente utile nella diagnostica delle malattie vulvari quando queste interessano la cute,mentre applicato sulle mucose,in alcuni casi  ci permette di definire meglio alcune lesioni.

La colposcopia va comunque eseguita per escludere la possibile concomitanza di patologie del basso tratto genitale (es. HPV).

L’ispezione vulvare viene definita in letteratura ginecologica come vulvoscopia che non si deve intendere come l’ispezione colposcopica della vulva, bensì l’ispezione ragionata e consapevole, condotta ad occhio nudo e poi attraverso lente d’ingrandimento da un vulvologo, ovvero uno specialista fornito di preparazione multidisciplinare

L’ispezione della vulva deve seguire una metodologia standardizzata: osservazione del pube, dei solchi genito-crurali-inguinali, dell’area vestibolare, delle piccole labbra, del cappuccio clitorideo, dello spazio interlabiale, delle grandi labbra, del perineo, dell’orifizio anale e del periano.

Durante l’ispezione vanno ricercate alterazioni cromatiche (aree rosse, bianche, iperpigmentate), la presenza di rilievi sulla superficie (papule, noduli, vescicole) e perdita di sostanza (ulcere, erosioni).

La palpazione delle lesioni papulo-nodulari o a placca rinviene caratteristiche quali: consistenza (molle o dura), superficie (liscia, rugosa, vellutata), dolorabilità (spiccata o assente) ed aderenza ai piani sottostanti (sclerosi, nodulo, placca).

L’esame della vulva può essere integrato con un esame macroscopico, microscopico e colturale del secreto vaginale in casi di sospetta infezione.

Infine l’esame obiettivo della vulva deve essere completato da un esame obiettivo generale, infatti, alcune affezioni sistemiche possono avere come loro epifenomeno una lesione a livello vulvare. E’ bene quindi esaminare altri distretti cutanei (polsi, gomiti, ginocchia, regione sacrale, cuoio capelluto, mani, piedi ecc) ed il cavo orale (guance, lingua, gengive).

Il prelievo bioptico costituisce un ulteriore aiuto alla diagnostica. Può essere eseguito in anestesia locale e può essere sia di tipo incisionale (diagnostico) che escissionale (eventualmente anche terapeutico). Le aree più significative dove eseguire la biopsia sono nel contesto della lesione e sul margine di essa.

 

2) LICHEN SCLEROATROFICO GENITALE: MANIFESTAZIONI NELLA DONNA

 

P. LIPPA Cons.  AIED Roma

 

Il lichen scleroatrofico ( LS ) e’ una malattia infiammatoria a carattere cronico-recidivante che può’ interessare, con formazioni maculari o a placche, le mucose genitali maschili e femminili, la cute adiacente e  in misura meno significativa la cute di altri siti corporei. Si caratterizza a livello clinico, con uno stato di sclerosi e/o atrofia tessutale inteso come pallore, perdita di elasticità ed indurimento  dei distretti  coinvolti. Per la sua elevata incidenza, circa il 25% delle osservazioni nei centri di patologia vulvare e per le importanti ripercussioni funzionali, e’ causa di una elevata morbilita’ soprattutto a carico della popolazione femminile.  Numerose sono state le definizioni  cliniche usate per indicare questo disturbo ma i termini largamente usati in passato come ad es. la leucocheratosi, craurosi e distrofia vulvare hanno spesso creato problemi di inquadramento nosologico o di  eccessivo atteggiamento terapeutico. E’ purtroppo ancora frequente osservare donne che hanno subito la  vulvectomia, come trattamento chirurgico e  ’’preventivo’’ delle complicanze. Attualmente  sono due i termini di maggior uso: lichen scleroatrofico  e  lichen sclerosus, usati come sinonimi in funzione della diversa esperienza di settori specialistici che si occupano della patologia. Infatti il termine di lichen scleroatrofico si adatta meglio quando si vuole sottolineare lo stato di atrofia di lesioni prevalentemente cutanee. Al contrario il termine di lichen sclerosus e’ stato adottato in seguito ad evidenze scientifiche che mostravano in diversi casi, un epitelio normale nell’attivita’ metabolica come nell’aspetto istologico, per cui il termine atrofico non risultava appropriato L’ ISSVD sostituendo alcuni termini come ’’distrofia’’ e ’’distrofia iperplastica’’ usati nella precedente classificazione per indicare il LS (tab 1a), propone una nuova classificazione basata sugli aspetti istologici della patologia vulvare non neoplastica e che attualmente risulta essere punto di riferimento per ginecologi, dermatologi e anatomopatologi. (Tab 1).

INCIDENZA: Colpisce più frequentemente la regione anogenitale (85-98%) con presenza di lesioni cutanee extragenitali in un 15-20% dei casi (1). Il coinvolgimento invece della cute perivulvare e perianale come estensione del disturbo verso la periferia, risulta di più frequente osservazione, 25-35%  e caratterizza costantemente le forme avanzate o estese del LS.  Infine, la localizzazione all’  area vestibolo-vaginale (fig dig)  ed alla mucosa orale e’ un evento insolito e  riportato solo aneddoticamente nella letteratura. La maggiore  frequenza  nelle donne con un rapporto  femmine/maschi variabile da 10:1 a 6:1 (5) accosta il LS da un punto di vista patogenetico ad altre patologie di tipo autoimmunitario (3).

EZIOPATOGENESI : è sconosciuta. I numerosi studi effettuati suggeriscono delle ipotesi prevalenti come riportato in seguito.

Ipotesi genetica: esiste una stretta correlazione tra LS e HLA di tipo II, DQ7, DQ8 e in misura minore DQ9. Tale legame è stato documentato anche nel LS infantile (4), suggerendo che la presenza dell’HLA DQ7 si associa ad un esordio più precoce e che l’omozigosi per tale allele influenza l’età d’insorgenza di tale patologia.

Ipotesi ormonale: scaturisce  dall’osservazione che nella  popolazione è possibile individuare due picchi di maggiore frequenza di donne affette corrispondenti all’età post menopausale ed all’età  prepuberale, probabilmente in virtu’  di una minore protezione estrogenica come ipotizzato da alcuni autori (2). In uno studio condotto da Clifton MM et al è stata dimostrata una riduzione della concentrazione dei recettori per gli ormoni androgeni a livello di lesioni inveterate di LS, suggerendo un ruolo di tali ormoni nel processo patogenetico (6).

Ipotesi autoimmunitaria :

Tale ipotesi e’supportata dall’ osservazione dell’associazione con altri disturbi a  patogenesi autoimmunte come la vitiligine, l’alopecia areata, la tiroidite, il diabete e dalle similitudini istologiche con altri disturbi immunomediati come il lupus eritematoso, il lichen planus e la graft-versus-host reaction.(fitzp).

Ipotesi infettiva :  Studi eseguiti negli ultimi anni hanno dimostrato che esiste un coinvolgimento del sistema immunitario stimolato da possibili antigeni di natura microbica ( Borrelia, virus e bacilli acid fast). In realtà il ruolo eziopatogenetico della Borrelia Burgdorferi è stato suggerito dalle similitudini tra LS e Morfea, per il riscontro, spesso occasionale di anticorpi antiborrelia nel siero dei soggetti affetti, e dal ritrovamento di spirochete e corpi bacillari (bacilli acid fast) nei preparati istologici  (7-9). In realtà uno studio recente condotto su preparati istologici di LS vulvare non ha mostrato la presenza di forme spirochetali, mentre ha mostrato corpi coccoidi che sembravano essere più mast cellule che bacilli (10).

Infine occorre ricordare che anche fattori locali quali traumi, frizione ripetuta e pregresse cicatrici, attraverso un meccanismo a tipo fenomeno di Koebner potrebbe scatenare un LS (11). Si e’ osservato  inoltre un aumento delle cellule di Langerhans nell’epidermide come in altre patologie dermatologiche immunomediate (lichen planus, eczema da contatto etc.).

 I numerosi possibili fattori scatenanti precedentemente riportati potrebbero avere un ruolo eziologico in individui con predisposizione del sistema HLA, sui quali provocherebbero  una attivazione linfocitaria ( DR+, CD25+ ) e di cellule dendritiche CD1a+ (12). La fase finale patogenetica potrebbe risultare come aumento dell’attivita’ collageno sintetica dei fibroblasti indotta dai mediatori immunitari e capace di creare un’importante danno al connettivo dermico. La ialinosi che risulta essere alterazione cardine del LS, sarebbe un esito finale di un continuo processo di produzione e degradazione di fibre elastiche e di collagene, come dimostrato da numerosi studi.

 

CLINICA

Sulla base dei numerosi aspetti morfologici e per una migliore comodita’ espositiva, possiamo suddividere il LS in una forma classica e nelle sue  varianti morfologiche. Tab 1b

 

FORMA CLASSICA:

si distinguono nell’ambito di questa forma, una fase iniziale, una fase intermedia o di stato e una fase avanzata.

 

FASE INIZIALE

Nel momento dell’esordio, il LS non e’ di facile osservazione perche’ e’ spesso  asintomatico e clinicamente non rilevante. In questa fase la descrizione e’ sovrapponibile a quella della lesione elementare (pag .. cap..),che si presenta come una macula bianco-madreperlacea, con bordi  piuttosto netti, leggermente infiltrata all’inizio ed atrofica nei periodi successivi (foto 1a-1b). Nella maggior parte dei casi il LS esordisce a livello dell’area clitoridea interessando la cute paraclitoridea  ed il prepuzio del clitoride, la fusione dei due elementi coinvolti porta ad un iniziale incappucciamento del clitoride stesso; tale evento rappresenta uno dei primi cambiamenti anatomici della vulva affetta da LS. La forchetta ,le piccole labbra e l’area sottopubica generalmente in questa fase sono meno coinvolte. Il LS iniziale pero’ può in seguito espandersi rapidamente alle aree circostanti oppure rimanere a lungo stabile nella zona di esordio dando luogo alle forme minime o localizzate,(1c) la cui reale incidenza statistica non e’ ancora perfettamente rilevabile a causa dei reperti solo occasionali.

 

fase intermedia o di stato

 

La patologia e’ evidenziata dalla presenza di più’ macule biancastre che entrano in coalescenza formando placche più’ estese, appena infiltrate e superficialmente atrofizzanti, uniformando il  disegno cutaneo-mucoso  in uno strato biancastro e liscio (2a-2d). Dalla regione sottopubica e paraclitoridea la placca iniziale o le macule si estendono con caratteristica forma ad arco sulla faccia interna delle grandi  labbra e  sulle piccole labbra, risparmiando il vestibolo per  poi congiungersi a livello della forchetta (2b-2c-2e). Per una sua migliore interpretazione diagnostica, possiamo individuare  in questa fase, caratteristiche cliniche comuni riassunte  nella tab 1.che aiutano ad interpretare un patologia altrimenti troppo eterogenea nelle sue espressioni morfologiche.

 

Incappucciamento del clitoride costante e tipico , quasi patognomonico (2f) rappresenta un elemento diagnostico di primaria importanza soprattutto nelle forme localizzate laddove le altre tipiche alterazioni non sono evidenti.

 

Fusione ed aderenze degli elementi anatomici vulvari: il lato esterno delle piccole labbra spesso si fonde con le grandi labbra  creando un iniziale appiattimento della vulva, mentre  l’area  periclitoridea fondendosi con la cute circostante, forma una immagine a binario molto tipica(2g-2n).I punti di fusione durante le manovre ispettive pero’ si possono rompere facilmente dando luogo ad erosioni ragadiformi superficiali e di breve durata. In altri casi le aderenze formano delle  sinechie a ponte  tra i due lati della vulva simulando altre patologie vulvari come il lichen planus o il pemfigoide cicatriziale.

 

Briglia biancastra della forchetta: a livello della forchetta e’ frequente l’osservazione di ispessimenti fibrosi biancastri similcicatriziali sede di ragadi persistenti e dolorose, tali formazioni fibrose possono congiungere trasversalmente, a ponte,  i due lati della forchetta (2h) oppure assumere un decorso longitudinale a ’’fettuccia’’  tra la vulva e l’area perianale (2n) .

 

Riduzione dell’introito vulvare:  e’ causata dalla perdita di elasticità’ della cute vulvare e dalle aderenze precedentemente illustrate. La riduzione dell’introito  e’ costantemente responsabile di sintomatologia funzionale anche in forme  di LS moderate. (2i-2m), ed e’ spesso tra le più’ comuni cause di consultazione con lo specialista.

 

Atrofia ed appiattimento dei rilievi vulvari: può’ già’ essere osservata nelle fasi intermedie della malattia , le piccole labbra ne sono coinvolte in misura maggiore (2l) fino a scomparire completamente.

 

FASE AVANZATA

 

In numerosi casi, generalmente di lunga durata  oppure  caratterizzati da un intenso processo infiammatorio, e’ possibile individuare uno stadio in cui la patologia ha portato ad una  completa trasformazione del disegno vulvare (Fig3a). L’intensa atrofia dell’epitelio che lascia trasparire il disegno vascolare sottostante (fig3b) , la completa  scomparsa dei rilievi anatomici vulvari (fig 3c) e la  riduzione dell’introito a buco di serratura sono gli elementi clinici che caratterizzano meglio questa fase. Il LS avanzato o diffuso (Gran lichen sclerosus), coinvolge sempre la cute perianale formando cosi’insieme alla localizzazione vulvare  un  classico disegno ad otto. Importanti sono poi  le ripercussioni funzionali anche a carico dell’apparato uretrale con la caratteristica minzione vaginale. Infine i lichen di vecchia data mostrano più’ spesso una prevalente aspetto di  atrofia rispetto alla  sclerosi, questi casi sono di difficile diagnosi differenziale con l’atrofia postmenopausale anche a livello istologico( foto paz con dol.).

 

VARIANTI MORFOLOGICHE

 

LS VITILIGOIDEO O DISCROMICO: in questa forma prevale la depigmentazione sulla sclerosi. La cute ne è coinvolta superficialmente ed apparentemente alcuni aspetti non sono distinguibili dalla vitiligine che spesso si associa al LS rendendo più’ difficile la distinzione tra i due. E’ di aiuto diagnostico l’incappucciamento clitorideo o la fusione di alcuni elementi vulvari (fig.digit.). La biopsia risulta indispensabile per una diagnosi certa. Accanto alla discromia, si possono osservare depositi di pigmento melanico che accentuano maggiormente il contrasto con  le aree bianche del lichen (fig.4a-4b-4c ).

 

LS ERITEMATICO: E’ caratterizzato dalla prevalenza del colore rosso sulle lesioni bianche tipiche della malattia (5c) Si tratta di forme molto infiammatorie, spesso  irritate o sovrainfettate.(5a) Occorre però distinguere tali aree piuttosto estese e con limiti sfumati da eritemi a limiti netti  e localizzati all’ interno delle aree scleroatrofiche.(5b) Se tali elementi risultano  resistenti al trattamento e’ di obbligo la biopsia perche’ possono nascondere una trasformazione neoplastica. (5e). In numerose forme di LS possiamo osservare invece una vestibolite infiammatoria che non mostra però i caratteri della  scleroatrofia ma e’ responsabile di disturbi come la dispaurenia (vestibolite consensuale) (fig.5d).

 

LS IPERTROFICO: In questa forma clinica prevale una netta tendenza all’ispessimento delle aree affette da LS (fig.). Le piccole labbra come l’area periclitoridea possono diventare esuberanti (6a 6b.) mantenendo  pero’ un aspetto superficiale  liscio e regolare. Questi aspetti corrispondono istologicamente ad una maggiore apposizione di collagene con  ispessimento della zona di ialinizzazione del derma. In altri forme si osserva invece una ipercheratosi bianca, rugosa e irregolare sovrastante la sclerosi(6c,6d). Notevoli sono in questo caso le insidie diagnostiche verso iperplasie a carico dell’epitelio vulvare.  L’aspetto istologico dell’ iperplasia cellulare squamosa senza atipie  associata a LS depone sicuramente per un processo iperreattivo ed aspecifico a carico di un epitelio traumatizzato prevalentemente dal grattamento; al contrario la presenza di atipie soprattutto se di grado moderato-grave (VIN II - III) indica una iniziale trasformazione neoplastica che può’ esitare verso il cancro della vulva.

 

LS BOLLOSO: Questa rara forma è caratterizzata dallo scollamento dell’epitelio vulvare dal derma con tipiche lesioni bollose a contenuto sieroematico(7a) se osservate subito dopo la loro formazione, oppure da residuati erosivi piuttosto dolorosi. L’evento patogenetico che caratterizza questa forma e’ rappresentato da uno stato intensamente infiammatorio con danno cellulare, degenerazione idropica, a carico dello strato basale con conseguente scollamento a livello della giunzione dermo-epidermica.

 

FORMA XANTELASMOIDEA: rara variante del LS, assume una tonalità’ giallognola causata da un ‘elevata apposizione di fibre ialinizzate nel derma ed alterazione delle fibre elastiche(8a).

 

FORMA ECCHIMOTICA: non è raro osservare lesioni ecchimotiche in seno al LS con aspetti rosso violacei , puntiformi,  ad  aree circoscritte. In altri casi le rotture vascolari dermiche simil-emorragiche(9a) diventano predominanti sul quadro della sclerosi, oppure pongono problemi di diagnosi differenziale con quadri di violenza sessuale, soprattutto nelle forme infantili.(9b)

 

COMPLICANZE

 

SOVRAINFEZIONI: in seguito  alla perdita delle fisiologiche difese della vulva (lubrificazione, flora microbica, insufficiente chiusura delle piccole labbra) si possono verificare infezioni di natura micotica o batterica favorite dalle lesioni da grattamento e alcune volte dalla terapia steroidea.fig. l’aspetto clinico e’ quello di una vulvite infiammatoria che può’ iungannare la diagnosi o essere causa di insuccessi terapeutici.

 

LESIONI RAGADIFORMI PERSISTENTI: Frequenti a livello della forchetta e nella zona sottoclitoridea.(11 a,11b) Il trauma è il motivo scatenante su una cute ormai anelastica e cicatriziale. La sintomatologia soggettiva come bruciore e dolore risulta essere uno dei problemi che il medico deve affrontare nella gestione delle pazienti affette da  LS.

 

STENOSI VULVARE: Tale condizione è purtroppo l’evento che si verifica con maggior frequenza tra le complicanze del lichen.Essa può variare da una limitata riduzione dell’introito ad una completa chiusura dell’ostio vulvo-vaginale(12a). Questa situazione limite e’  purtroppo appannaggio di lesioni evolute o non trattate adeguatamente. I tentativi di risoluzione chirurgica senza supporto farmacologico sono caratterizzati da frequenti insuccessi.

 

TRASFORMAZIONE NEOPLASTICA (13a,13b,13c13d): in circa il 6-8 % dei pazienti, come riportato in letteratura, il LS si trasforma in neoplasia invasiva. Sebbene numerosi studi riportano un’elevata incidenza di associazione di LS adiacente alla neoplasia (tabella2) va ancora dimostrato il ruolo eziopatogenetico del LS in questi casi.numerose osservazioni hanno messo in evidenza un aumento di recettori di proliferazione cellulare P53 e di Ki67 nell’epitelio di lesionale (14). Appare comunque certo che l’età maggiormente a rischio risulta essere il periodo post-menopausale dove si riportano percentuali di trasformazione fino al 30-35 % . Ci sembra utile ricordare che un’attenta guida diagnostica debba sottolineare l’osservazione di aree di ispessimento, di ipercheratosi oppure zone rosse o erosive specie se a limiti netti o resistenti al trattamento. In tutti i casi dubbi o dove il LS assume un comportamento insolito sia per localizzazione che per risposta terapeutica è necessaria la conferma istologica.

 

DIAGNOSI DIFFERENZIALI

 

LICHEN PLANUS ATROFIZZANTE: può colpire la vulva, la cavità vaginale ed essere associato alla localizzazione del cavo orale, meno frequentemente alla  forma cutanea. (14 a) Spesso l’aspetto stologico  è di difficile interpretazione per la somiglianza con  LS.

 

LICHEN SIMPLEX CRONICUS: può apparire come una lesione bianca. Coinvolge anche l’area perianale . L’ipercheratosi reattiva al grattamento (lichenificazione) è la caratteristica principale di questa affezione ,(fig digitale) ma non è presente sclerosi, incappucciamento del clitoride e atrofia degli elementi vulvari. E invece frequente l’osservazione di questo quadro clinico solitamente scatenato dal prurito adiacente  (FIG 15 b) o sovrapposto al LS. Agiungere il prurito in dd

 

IPOPLASIE DELLA VULVA: l’epitelio ed i tessuti connettivali della vulva si possono presentare assottigliati e qualche volta di aspetto biancastro.(fig.16 a , 16 b) il disturbo e’ congenito anche se si viene ad evidenziare nell’epoca di sviluppo puberale quando la vulva rimane di aspetto infantile. Le piccole labbra, il clitoride e nell’insieme l’introito possono apparire di piccole dimensioni creando i presupposti per una dispaurenia persistente, manca invece  la sintomatologia soggettiva del prurito anche se sono frequenti i fenomeni irritativi.

 

LESIONI CICATRIZIALI  O CHELOIDEE DELLA VULVA: conseguenze di ustioni, patologie infettive a carattere suppurativo o eventi a traumatizzanti.(fig 17 a) la vera sclerosi cicatriziale in questi casi appare come esuberanza di tessuto simil-cheloideo ma non biancastro come nel LS.

 

VULVITI ATROFICHE POST-RADIOTERAPICHE: divenute ormai di infrequente osservazione, prevale il danno da atrofia epitelio-vascolare.( 18a)

 

ATROFIA POSTMENOPAUSALE: di frequente osservazione. E’ assente la scleroatrofia, mentre il tessuto vulvare appare flaccido ed anelastico. La vulva può apparire pallida o lievemente arrossata(19a,19b) ma non bianco-madreperlacea.  Spesso l’appiattimento dei rilievi vulvari contrasta con l’ipertrofia del clitoride, comunque il prurito e la secchezza contribuiscono ad aumentare i dubbi diagnostici.

 

PEMFIGOIDE CICATRIZIALE MUCOSINECHIANTE: può simulare clinicamente ed istologicamente il LS. Quando osserviamo una scleroatrofia vulvare con marcata tendenza alle aderenze e fusioni  dobbiamo sospettare il pemfigoide cicatriziale. La diagnosi è invece facilitata quando il quadro vulvare si associa ad aderenze congiuntivali o a carico della mucosa orale.

 

VITILIGINE (20a) : la vitiligine al contrario del LS e’ solamente  una alterazione discromica a carico della cute e degli annessi piliferi. La superficie cutaneo-mucosa appare intatta mentre nel LS e’ alterata anche nelle forme più’ lievi.

 

                                            

 

TERAPIA 21 a, 21bcd,21ef

 

Ai fini di un correto inquadramento terapeutico occorre ricordare che il LS genitale e’ una patologia ad alta rappresentazione sintomatologica e condizionante in maniera sensibile la sfera sessuale della donna. Se il LS ad esclusiva localizzazione cutanea manca di una sintomatologia specifica, può

 essere presente infatti sporadico prurito nelle fasi iniziali del disturbo, a livello  genitale invece presenta, il più’ delle volte, un corteo sintomatologico che può andare dal prurito, bruciore e dolore ad una  dispaurenia di grado elevato come conseguenza della  stenosi. In alcune pazienti giovani da noi osservate, (vedi pelisse) e’ subentrata una sintomatologia francamente vulvodinica con bruciore e dolore presenti in maniera eccessiva anche a fronte di una patologia limitata. Una corretta  terapia del LS deve considerare in sintesi: una attenuazione della  sintomatologia, la risoluzione o il miglioramento dell’aspetto clinico,  la possibilita’ che la donna affetta dal disturbo, possa avere una vita sessuale soddisfacente e limitare le complicanze precedentemente descritte. Numerose sono state le metodiche terapeutiche e chirurgiche tab (21 ) adottate negli anni per migliorare  o risolvere il disturbo, riproponiamo solo le più’ recenti, essendo alcune di esse ancora di uso corrente.

 

Progesterone

Usato nella terapia topica per l’evidenza che nel LS sarebbero stati scarsamente presenti alcuni fattori di crescita tessutale come  il epidermal growth factor (EGF) ed il suo recettore (EGFr) responsabili della riduzione dello spessore e atrofia della cute o mucose. E’ stato dimostrato che il progesterone aumenta il fattore di crescita ed il suo recettore e interferisce con gli antagonisti  di queste molecole. Nonostante pero’ la corretta interpretazione di una parte della complessa catena patogenetica presente nel disturbo, la terapia con progesterone ad uso topico non ha dato i risultati attesi per cui attualmente e’ scarsamente utilizzata.

 

Testosterone

Secondo alcuni autori una ridotta presenza dei recettori per gli androgeni a livello della vulva affetta da LS, in particolare per le lesioni inveterate, giustificherebbe la scarsa efficacia del farmaco per uso topico in queste pazienti (6) . In conseguenza di queste evidenze pertanto, sarebbe di maggiore efficacia il testosterone all’esordio della malattia. L’esperienza clinica di un uso diffuso soprattutto nel passato, come i rilievi in alcuni studi recenti dimostrano che il testosterone per uso topico possiede un’ efficacia al pari del placebo (13). Pur non escludendo un limitato uso per casi selezionati , occorre ricordare che gli effetti collaterali quali irsutismo. ipertofia clitoridea (foto)  o effetti sulla libido e proscrizione alle prepuberi ne limitano l’applicazione terapeutica.

 

Terapia steroidea

In considerazione dell’ ipotesi patogenetica quale malattia a carattere infiammatorio ed immuno-mediata, il LS ha mostrato una elevata sensibilita’ alla terapia steroidea  locale, con buoni o ottimi risultati sui sintomi, sulla obiettivita’ e nel ridurre le conseguenze funzionali della malattia. Inoltre si e’ vista  una regressione dei parametri dell’infiammazione e del danno tessutale anche a livello istologico. Il clobetasolo propionato , farmaco principe in questa azione, usato localmente  come unguento o pomata  ha dimostrato efficacia notevolmente superiore rispetto ad altri trattamenti finora effettuati. Altre molecole steroidee come il mometasone o steroidi di nuova generazione., hanno mostrato efficacia sulla malattia  e possono essere considerate una valida alternativa terapeutica. L’uso del clobetasolo prevede un trattamento di circa 20-30 giorni, due volte al giorno, per poi passare ad applicazioni bisettimanali come mantenimento per alcuni mesi. E’importante in seguito monitorare la terapia in funzione del risultato e dei possibili effetti collaterali. Occorre comunque sottolineare come il clobetasolo al pari degli altri steroidi ad elevata potenza non sia scevro da reazione avverse , per cui un corretto uso terapeutico deve considerare i fattori di rischio qui  in seguito riportati.

possibile sensibilizzante vedi cap. vulviti allergiche

sovrainfezioni  micotiche  che possono sopraggiungere in corso di terapia

rischio di assorbimento sistemico se usato in quantita’ elevate come nei LS estesi e duraturi

limitare l’uso nei casi dove e’ già’ evidente uno stato di spiccata atrofia

Suggerimenti: far precedere una applicazione di  sostanze come l’eosina al 2% nei casi dove e’ presente, macerazione, eritema-essudazione o estese lesioni da grattamento ai fini di evitare complicanze infettive in corso di terapia steroidea.

 

LS GENITALE  E CUTE

 

22a,22bcde: come già’ accennato in precedenza il LS a localizzazione cutanea può’ presentarsi contemporaneamente al lichen genitale. Le aree cutanee più’ spesso interessate sono la regione sottomamaria, toracica anteriore e dorsale dove si presenta come papule o piccole placche bianche con prevalente atrofia superficiale( cute pieghettata a carta di sigaretta )(21f ). E’ inoltre possibile osservare una localizzazione alla piega inguinale contigua alla lesioni vulvari.(22a). Infine possono verificarsi alcuni rari casi ,22bcd,dove ampie aree di cute riproducono le caratteristiche del LS genitale e cutaneo e  nello stesso tempo, arrivare ad assumere un aspetto francamente sclerodermico,22e, con cute ispessita ed indurita alla palpazione. Nel caso esposto anche l’immagine istologica era a favore della diagnosi di sclerodermia a placca, sollevando il dubbio sul rapporto di continuita’, almeno in alcuni casi,  tra la morfea e il LS .

 

Lichen sclerosus dell’infanzia: circa in un 10 % dei casi colpisce l’età infantile, per tale motivo risulta essere la patologia vulvare più frequente dell’infanzia (Powell J). In genere colpisce meno frequentemente le bambine con età inferiore ai 2 anni, ma l’età prepuberale risulta essere più a rischio. In circa i 2/3 dei casi si assiste ad un netto miglioramento obiettivo e sintomatologico dopo il menarca, in virtù anche delle modificazioni anatomiche che si verificano in questo periodo. Spesso è misconosciuto poiché le modificazioni indotte dalla malattia sono minime (23bdigitale) e spesso si presenta con le caratteristiche cliniche di una vulvite ricorrente di natura irritativa o infettiva. Clinicamente nelle forme pure si presenta come una chiazza bianca atrofica a carico delle grandi labbra o delle aree più interne (foto 23a,digit.c),con limiti ben definibili.

In alcuni casi sono presenti chiazze ecchimotiche e lacerazioni che pongono seri problemi di diagnosi differenziale con la violenza sessuale (23d).

 

 

Tab.1

 

Lichen sclerosus

 

Distrofia iperplastica*

 

Distrofia mista*

 

* con atipia di tre gradi: lieve, moderata e grave ( Ca. in situ )

 

 Sotto la denominazione di ‘’’distrofie’’ vulvari, l’ISSVD definiva << i numerosi disordini relativi alla crescita e e al trofismo dell’epitelio che si possono evidenziare da una colorazione biancastra della superficie vulvare >>.

Kaufman e Gardner  da Pelisse

 

Tab 1b

 

ASPETTI CLINICI DEL LS

 

FORMA CLASSICA

 

Fase iniziale

Fase di stato o intermedia

Fase avanzata

 

 

VARIANTI MORFOLOGICHE

 

LS vitiligoideo o discromico

LS eritematico

LS ipertrofico

LS bolloso

LS forma xantelasmoidea

LS forma ecchimotica

 

COMPLICANZE

 

Sovrainfezioni

Lesioni ragadiformi persistenti

Stenosi vulvare

Trasformazione neoplastica

 

DIAGNOSI DIFFERENZIALI

 

Lichen planus atrofizzante

Lichen simplex crhonicus

Ipoplasie della vulva

Lesioni cicatriziali e cheloidee

Vulviti atrofiche postradioterapiche

Atrofia postmenopausale

Pemfigoide cicatriziale mucosinechiante

Vitiligine   

 

 

                                                                  BIBLIOGRAFIA

 

1)      Meffert JJ, Davis BM, Grimwood RE: Lichen sclerosus . J Am Acad Dermatol 1995; 32: 393-416.

2)      Marren P, Cherry C, Day A et al.Lichen sclerosus: the patients, the hormonal influences and the disease impact. Br J Dermatol 1995; 133 (suppl 45):21 (abstr).

3)      Garcia-Bravo B, Sanchez-Pendreno P, Rodreguez-Pichardo A et al : Lichen sclerosus et atrophicus : a study of 76 cases and their relation to diabetes. J Am Acad Dermatol 1998; 19:482-485.

4)      Powell JJ, Wojnarowska F, Winsey S, Marren, Welsh K: Lichen slerosus premenarche: autoimmuty and immunogenetics. 2000; 142:481-484

5)       Powell JJ, Wojnarowska F: Lichen sclerosus 1999; 353:1777-1783

6)       Clifton MM, Bayer garner IB, KohlernS, Smoller BR: Immunohistochemical evaluation of androgen receptors in genital and extragenital lichen sclerosus : Evidence for loss of androgen receptors in lesional epidermis;1999 41 (1):43-46.

7)      Uitto J, Santz Cruz DJ, Bauer EA, Eisen AZ: Morphea and lichen sclerosus et atrophicus. J Am Acad Dermatol; 1980 3:271-279.

8)      Ross SA, Sanchez JL, Taboas JO: Spirochetal forms in the demal lesions of morphea and lichen sclerosus et atrophicus. Am J Dermatophatol; 1990 12: 357-362.

9)      Cantwell AR: Histological observations of pleomorphic, variably acid-fast bacteria in scleroderma, morphea and lichen sclerosus et atrophicus. Int J Dermatol; 1984 23:45-52

10)  Farrell AM, Millard PR, Schomberg KH, Wojnarowska F: An infective aetology for vulval lichen sclerosus re-addressed. 1999 24: 479-483

11)  Todd P, Halpern S, Kirby J et al: Lichen sclerosus and the Koebner phenomenon. Clin Exp Dermatol; 1994 19: 262-263.

12)  Carli P, Cattaneo A, Pinpinelli N et al :Immunohistochemical evidence of skin immune system involvement in vulvar lichen sclerosus te atrophicus. Dermatologica 1991 182:18

13)  Carli P, Cozza A, Bracco GI, Cattaneo A, Vallecchi C: Testosterone al 2% nel lichen scleroatrofico vulvare. G Ital Dermatol Venereol 1991 126:61-63.

14)  Tan SH, Derrick E, McKee PH. Hobbs C, Ridley M, Neill S: Altered  p53 expression and epidremal cell proliferation is seen in vulval lichen sclerosus. 1994 21 (4): 316-323.

 

3) Lesioni virali da HPV: localizzazione vulvare, vaginale e breve accenno colposcopico

P. Inghirami,C. Del Pezzo,R. Senatori

Divisione di Ginecologia e Ostetricia

Ospedale S. Eugenio – ASL RMC

 

L’infezione da virus HPV colpisce lo 0,5-1,2 % delle donne tra i 18 ed i 25 anni e la sua incidenza è in continua crescita, non solo nei paesi in via di sviluppo.

La più comune modalità di contagio è il rapporto sessuale, infatti, le donne sembrerebbero entrare in contatto con il virus HPV all’inizio della loro attività sessuale con un picco massimo di esposizione tra i 19 ed i 22 anni. E’ però stata ampiamente provata la trasmissione da altre fonti.

La presenza di DNA virale è stata rinvenuta nel 33% delle adolescenti americane, a fronte di un riscontro di condilomatosi clinica intorno al 1% che nella maggior parte dei casi presenta un andamento benigno.

Nell’80% dei casi l’infezione è transitoria mentre solo nel restante 20% dei casi si sviluppa una malattia persistente. In questa ultima evenienza essa è più frequente in donne dopo i 30 anni e spesso correlata a sottotipi virali ad alto rischio.

 E’ importante, soprattutto dal punto di vista prognostico, conoscere il sottotipo virale responsabile dell’infezione. Si riconoscono 5 gruppi di sottotipi virali, tra cui: a) Gruppo 1: sicuramente oncogeni (16-18), b) Gruppo 2/A: probabilmente oncogeni (31-33), c) Gruppo 2/B: possibilmente oncogeni (44-45), d) Gruppo 4: dati non sufficienti, e) Gruppo 5: non oncogeni (6-11).

La condilomatosi vulvare è causata nella maggior parte dei casi dai sottotipi 6 e 11 in più del 90% dei casi.

L’infezione da virus HPV può essere di tre forme: 1) clinica: lesione clinicamente manifesta e riconoscibile ad occhio nudo, 2) subclinica: individuabile solo durante l’esame colposcopico e con l’uso di ac.acetico, 3) latente: evidenziabile esclusivamente con tecniche di ibridizzazione molecolare in tessuti clinicamente ed istologicamente normali.

La lesione clinica a livello vulvare dell’infezione da virus HPV è il condiloma.

Pur non esistendo a tutt’oggi una classificazione ufficiale della condilomatosi vulvare, si possono individuare tre forme cliniche di questa che sono la forma acuminata, la forma papillomatosa e la forma papulare.

La condilomatosi vulvare deve essere differenziata dalla papillomatosi vestibolare, che è caratterizzata dalla presenza di papille rivestite da epitelio squamoso clinicamente simile a quello che riveste le restanti aree vestibolari, da ritenersi variante anatomica fisiologica.

La diagnosi di condilomatosi vulvare si basa su un attento esame clinico (osservazione diretta), l’uso di ausili diagnostici (lente dermatologica-vulvoscopica) e la colposcopia. L’esame istologico si richiede solo in caso di diagnosi dubbia, mancata risposta alla terapia, per fare esclusione di malignità e nel soggetto immuno-compromesso. Di supporto diagnostico è anche la ricerca e la tipizzazione del DNA virale.

La terapia della condilomatosi vulvare ha la finalità di portare una remissione delle lesioni, di ridurre i segni ed i sintomi, di prevenire le sequele, di ripristino della fisiologica morfologia dei tessuti e di prevenzione della trasmissione al partner.

La terapia può essere di tipo chirurgico (laserchirurgia CO2, radiofrequenza, crioterapia ecc), citotossica (podofillina e podofillotossina, ac.tricloroacetico) e immunomodulante cidofovir, imiquimod, vaccini?), ma non esiste una singola terapia della condilomatosi genitale che sia la terapia di prima scelta per tutte le pazienti.

Nei casi di lesioni estese, l’approccio combinato con immunomodulatori prima della terapia fisica distruttiva consente di effettuare trattamenti su aree più ridotte, con minore discomfort per la donna e di ridurre il tasso delle recidive nei casi persistenti, aumentando i periodi liberi da malattia.

 

4) LE NEOPLASIE INTRAEPITELIALI VULVARI: diagnosi e trattamento

M.Sideri

 

La storia naturale della neoplasia vulvare non è nota. In passato le cosiddette "distrofie vulvari" o la "craurosi vulvare" associata o meno alla "leucoplachia" furono considerate lesioni precorritrici il tumore. Negli ultimi venti anni la ISSVD ha proposto una nuova nomenclatura che pone una distinzione netta tra lesioni benigne e lesioni potenzialmente maligne. Per indicare quelle lesioni che hanno una potenzialità neoplastica nelle forme squamose è stato proposto il termine di VIN (vulvar intraepithelial neoplasia) in analogia con il termine CIN. Tuttavia, mentre per la CIN una serie di studi ha dimostrato una unità biologica per i diversi gradi ed un reale significato di precursore tumorale, i dati riguardanti la VIN sono a tal proposito insufficienti e suggeriscono una biologia diversa da quanto dimostrato per la cervice.

 

 

Eterogeneità della VIN

I dati sulle caratteristiche clinico biologiche della VIN di tutti gradi sono estremamente scarsi. I pochi dati a disposizione, frutto di osservazioni cliniche, non supportano la presenza di un continuum biologico tra VIN di grado diverso.

Uno dei pochi studi pubblicati sull'argomento è stato condotto in Italia ad opera del GSPV (Gruppo di Studio Patologia Vulvare). In questo studio sono stati raccolti i dati retrospettivi di 390 casi di VIN 1, VIN2 e VIN 3 provenienti da 13 Istituzioni diverse. I risultati hanno mostrato: una distribuzione numericamente omogenea tra VIN di grado diverso, con la maggior parte dei casi rappresentati nei VIN di grado 1 e 3;  un'età media costante per i tre gradi di VIN; una differenza statisticamente significativa dell'età media dei VIN associati a infezione da HPV rispetto ai casi di VIN associati a lichen scleroso od iperplasia cellulare squamosa, ed infine l'associazione con CIN o carcinoma cervicale nei casi di VIN con segni di infezione da HPV.

Questi dati supportano due teorie comunemente accettate: le VIN  di grado 1 sono entità cliniche che debbono essere differenziate dalle VIN di grado 2 e 3 e la VIN 2-3 stessa è un'entità clinica eterogenea.

Le VIN di grado 1 possono essere distinte in due categorie - VIN associato ad HPV e

- VIN  associato ad iperplasia cellulare squamosa.

 

VIN associato ad HPV

Questo tipo di lesioni è spesso osservato nella donna giovane, in associazione ad altre lesioni da HPV genitali. Generalmente la VIN è localizzata all'area vestibolare. L'esame dopo applicazione di acido acetico al 5% mostra delle aree aceto bianche, rilevate, a superficie irregolare, talvolta con punteggiatura vascolare. Istologicamente oltre all'atipia citologica, più frequente od architetturale, più rara, sono presenti i coilociti, patognomonici per l'infezione da papillomavirus.Questo tipo di lesione non rappresenta una vera e propria precancerosi, ma piuttosto è l'epifenomeno dell'infezione da HPV.

 

VIN associato ad iperplasia cellulare squamosa

La caratteristica di queste lesioni è di presentarsi generalmente nella donna in peri-menopausa oppure in post-menopausa. Le lesioni sono localizzate all'area cutanea vulvare ed hanno il caratteristico aspetto ipercheratosico, tipico delle lesioni iperplastiche. La cute vulvare ha un aspetto biancastro simile al quello lichenificato del lichen simplex, ma anche estremamente spesso, tipico della leucoplachia. Generalmente le lesioni sono isolate, ma talvolta possono essere confluenti e coinvolgere la maggior parte della superficie vulvare. Raramente insorgono in associazione al lichen scleroso. L'esame istologico mostra invariabilmente una iperplasia cellulare squamosa  e mancano i segni dell'infezione da HPV.  La paziente è sintomatica e si presenta all'esame ginecologico per un prurito intenso. Sono anche presenti lesioni da grattamento. La terapia di queste forme è medica. I corticosteroidi sono in grado di ridurre sia l'iperplasia sia l'atipia. Tuttavia è necessario un follow up attento con esami istologici ripetuti, poiché sono stati descritti casi di progressione a neoplasia invasiva, specie nei soggetti più anziani con lesioni estese.

 

VIN2-3, di tipo indifferenziato.

Se da un punto di vista istopatologico la diagnosi di VIN indifferenziata è relativamente semplice, poiché i criteri diagnostici sono ben codificati, l'aspetto clinico di questo tipo di  VIN di alto grado è estremamente polimorfo. Le lesioni possono essere unifocali o, più spesso,  multifocali; in questo caso la neoplasia può coinvolgere anche sedi extragenitali, come il meato uretrale oppure estendersi all'ano ed alla zona perianale.  L'aspetto è nella maggior parte dei casi rilevato, ma il colorito è estremamente polimorfo e varia da biancastro ipercheratotico a  iperpigmentato, scuro o verrucoide, a rossastro oppure eczematoso. La paziente presenta in circa la metà dei casi prurito, ma è asintomatica nel rimanente 50% dei casi. 

Nell'ambito delle VIN di alto grado di tipo indifferenziato sono state distinte almeno due forme istopatologicamente differenti: la forma basaloide e la forma bowenoide. Sinteticamente, la prima condizione è generalmente unifocale, compare nella donna più anziana, e possiede un potenziale oncogeno maggiore. La seconda è più spesso multifocale, associata all'infezione da HPV, compare nelle donne più giovani, ed il significato neoplastico è da taluni messo in dubbio.

Sebbene la distinzione clinico-patologica nei due tipi di VIN sia ben supportata dai dati della letteratura, il potenziale evolutivo ne è confermato per ambedue le forme da dati di follow up dei pochi casi riportati. Una caratteristica costante nell'evoluzione dei casi da VIN  a tumore invasivo è l'età superiore a 45 anni o un certo grado di immunodepressione nelle pazienti più giovani.

 

VIN2-3, di tipo differenziato.

Se la diagnosi di VIN indifferenziata è relativamente semplice, poiché sia i criteri diagnostici istopatologici sia l'aspetto clinico di questo tipo di VIN sono ben codificati, la diagnosi di VIN differenziata è molto più difficile.  Queste lesioni sono associate alla patologia licheniena della cute vulvare, lichen planus oppure lichen scleroso. Compare quindi nella donna più anziana e spesso è osservata in adiacenza al carcinoma squamocellulare invasivo. Anche dal punto di vista istologico non è semplice da riconoscere in quanto si presenta con minime alterazioni istolologiche negli strati basali dell’epitelio. Il riconoscimento di queste lesioni è difficoltoso e non esistono molti dati su questo tipo di VIN, anche se il potenziale evolutivo è sicuramente maggiore della VIN indifferenziata e costituisce un reperto associato a circa 2/3 dei tumori invasivi vulvari.

 

Proposta di modificazione termnologica

Al congresso della ISSVD di Sintra (Portogallo -2001) e a quello seguente di Salvador de Bahia (Brasile - 2003) è stata proposta una modificazione della terminologia corrente volta a rispettare queste recenti acquisizioni in termini di eterogeneità della VIN. La proposta è come segue:

1.      Il termine VIN 1 non sarà più usato. Le alterazioni istologiche che in precedenza rientravano sotto la dizione VIN 1 saranno riportate in specifico, generalmente riconducibili ad alterazioni virali da HPV oppure reattive. In questo senso si raccomanda di non usare il termine “atipico”.

2.      Il termine VIN sarà applicato unicamente alle lesioni istologiche di alto grado (in precedenza VIN 2 e VIN 3)

3.       Verranno utilizzati due termini diagnostici per descrivere la VIN:

a) la forma più comune di VIN sarà denominata VIN di tipo usuale.  Questo termine comprende i precedenti termini VIN 2, VIN 3, Bowenoide, basaloide e verrucoide. Il grading sarà omesso.  Queste lesioni sono generalmente HPV positive (8).

b) La forma meno comune di VIN sarà denominata VIN differenziata. Questa lesione è per lo più osservata in associazione al carcinoma squamocellulare cheratinizzante, iperplasia cellulare squamosa/lichen scleroso (9). Queste lesioni sono generalmente HPV negative.

4.         La classificazione della VIN è determinata sulla base di criteri anatomopatologici e non sulla tipizzazione virale.

 

Tabella 1 – Proposta Terminologica per la VIN squamosa

1.                    VIN di tipo usuale

·        Bowenoide

·        Basaloide

·        Mista

 

2.               VIN differenziata

 

                       

Terminologia Corrente

 Modifica Proposta

VIN 1

Alterazioni reattive/effetto citopatico virale

 

VIN 2

VIN tipo usuale

VIN 3

VIN di tipo usuale

VIN 3 di tipo differenziato

VIN differenziata

 

Trattamento della VIN

Il trattamento della VIN 2-3 (VIN secondo la nuova terminologia) è principalmente escissionale, anche se in via sperimentale è stata anche utilizzata la terapia medica che si basa sull’uso dell’IMIQUIMOD; dal punto di vista chirurgico si possono utilizzare diverse metodiche, il bisturi a lama fredda, la radiofrequenza oppure il laser.

Il laser offre particolari vantaggi per il trattamento delle lesioni vulvari. Le caratteristiche dello strumento permettono una chirurgia che non ha paragone con quella tradizionale a lama fredda. Il minimo insulto termico inferto al tessuto dalla laser terapia permette una cicatrizzazione per seconda intenzione con ottimi risultati estetici ovviamente molto importanti per l'area vulvare. Inoltre la precisione della metodica permette il massimo rispetto delle strutture non coinvolte dalla patologia. La tecnica laser nell'ambito vulvare si è consolidata in due tipi di trattamento, la laser vaporizzazione e la laser escissione. Quest’ultima permette di ottenere sempre l’esame istologico del frammento asportato.

 

Bibliografia

 

1.      Report of the ISSVD Terminology Committee. J. Reprod. Med. 31:973;1986

2.      van Beurden M, de Craen AJ, de Vet HC, Blaauwgeers JL, Drillenburg P, Gallee MP, de Kraker NW, Lammes FB, ten Kate FJ. The contribution of MIB 1 in the accurate grading of vulvar intraepithelial neoplasia. J Clin Pathol 52:820-4;1999

3.      Preti M, Mezzetti M, Robertson C, Sideri M. Inter-observer variation in histopathological diagnosis and grading of vulvar intraepithelial neoplasia: results of an European collaborative study. Br J Obstet Gynaecol 107:594-9;2000.

4.      Hart WR. Vulvar intraepithelial neoplasia: historical aspects and current status. Int J Gynecol Pathol 20:16-30; 2001.

5.      Jones RW:  Vulval intraepithelial neoplasia:  current perspectives.  In Distinguished expert series; Eur.J.Gynaec.Oncol. 22:393-402;2001

6.      Kurman RJ, Toki T, Schiffman MH.: Basaloid and warty carcinomas of the vulva. Distinctive types of squamous cell carcinoma frequently associated with human papillomaviruses. Am J Surg Pathol.17:133-45;1993

7.      Trimble CL, Diener-West M, Wilkinson EJ, Zaino RJ, Kurman RJ, Shah KV: Reproducibility of the histopathological classification of vulvar squanous carcinoma and intraepithelial neoplasia. J Lower Genital tract disease 3:98-103; 1999

8.   Kaufman RH: Intraepithelial neoplasia of the vulva. Gynecol Oncol 56:8-21; 1995

9.  Yang B, Hart WR: Vulvar Intraepithelial Neoplasia of the Simplex

     (Differentiated) type. A clinicopathologic study including analysis of HPV and p53 expression. Am J Surg Pathol 24:429-441;2000

 

5) Dalla displasia al carcinoma.

 

C.Clemente Anatomopatologo Casa di Cura S. Pio X – Milano

 

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) nel libro pubblicato nel 2003 dal titolo “Pathology and Genetics of Tumours of the Breast and Female Genital Orgns” (Edts. F.A. Tavassoli e P.Devilee, IARC Press Lyon 2003) identifica quattro precursori del carcinoma spinocellulare della vulva:

  1. La neoplasia intraepiteliale vulvare (VIN) e l’infezione da papilloma virus (HPV) associata
  2. Il tipo semplice (differenziato) di VIN, non associato a infezione da papilloma virus
  3. Il lichen scleroso con associata iperplasia delle cellule pavimentose
  4. La malattia granulomatosa cronica vulvare come il granuloma inguinale.

Saranno illustrate e discusse le differenti entità con particolare riferimento alle implicaziono prognostiche e alle indicazioni del trattamento.

 

6) La patologia vulvare benigna

Federico Bardazzi

 

La patologia della mucosa genitale femminile di competenza dermatologica è quella vulvare.

La vulva può essere la sede tipicamente o accidentalmente colpita da un certo numero di affezioni la cui diagnosi non è sempre evidente a causa delle condizioni anatomiche che favorisco la macerazione, l’infiammazione, la sovrainfezione o il grattamento. La sintomatologia soggettiva è dominata dal prurito e qualsiasi prurito vulvare deve far cercare una causa organica, spesso benigna (candidosi, lichen sclerosus…), a volte maligna (malattia di Bowen, carcinoma squamocellulare eccetera). Al prurito possono associarsi bruciori e/o dispareunia. L’insorgenza del prurito così come la durata sono validi ausili diagnostici infatti il prurito acuto insorto recentemente tradisce quasi sempre un’origine infettiva mentre il cronico riconosce una causa organica. Nell’ambito della patologia vulvare benigna il capitolo più importante è rappresentato dalle infezioni vulvari di origine micotica, protozoaria, virale, batterica e parassitaria. Alcune di queste sono trasmesse sessualmente. Altre espressioni di patologia vulvare benigna sono rappresentate dal lichen simplex, dal lichen scleroatrofico, dal lichen ruber planus, dalla psoriasi invertita, dalla dermatite seborroica, dalla dermatite atopica e dalle dermatiti da contatto. Anche le malattie bollose possono colpire la vulva dove, anzi, possono rappresentare la sede d’esordio. Anomalie del pigmento sia in senso di ipo che di ipermelanosi possono localizzarsi in sede vulvare. Essendo la vulva ricca di ghiandole sia sebacee che sudoripare, patologie quali l’idrosadenite o la malattia di Fox-Fordyce possono essere osservate in questa sede. Anche patologie di interesse internistico come la malattia di Chron possono interessare l’area ano-genitale. Spesso la clinica non è sufficiente per formulare l’esatta diagnosi ed esami laboratoristici così come prelievi istologici diventano fondamentali per arrivare ad un corretto inquadramento nosologico.

Nell’ambito di questa sessione i relatori presenteranno alcuni quiz inerenti a casi clinici di patologia vulvare e inviteranno i partecipanti a formulare l’esatta diagnosi tra risposte a scelta multipla; così come, sempre utilizzando il metodo interattivo delle risposte ai quesiti proposti, saranno discussi i percorsi diagnostici e lo stato dell’arte della patologia..

 

7) QUAL È LA DIAGNOSI?

Pau M, Atzori L.

Clinica Dermatologica – Università di Cagliari

 

CASO N°1: Donna di 33 anni, affetta da gastropatia da Helicobacter pilori, in antibioticoterapia combinata(amoxicillina, claritomicina, metronidazolo).

Dopo due settimane dall’inizio della terapia avrebbe cominciato ad accusare prurito vulvo-vaginale seguito da intensa leucorrea e accompagnato dalla comparsa di elementi eritemato-vescico-pustolose in regione vulvare, inguino –crurale e perianale che in breve tempo hanno dato luogo a chiazze eritematose di colorito rosso-violaceo, lucenti,vellutate. Il tampone vaginale e cutaneo hanno permesso di isolare la C.albicans. La terapia con Fluconazolo 100mg/die x 10giorni e topici con antisettici e tioconazolo crema ha portato a guarigione sia la vulvo-vaginite che l’intertrigine.

 

CASO N°2: Donna di 37 anni, da circa 2 anni accusa intenso prurito vulvare e anale non accompagnato da segni oggettivi. Esami emato-chimici di routine, tampone vaginale,visita ginecologica, test allergici non hanno evidenziato niente di rilevante. Da circa 8 mesi comparsa in regione vulvare e inguno-crurale elementi eritemato-papulosi di colorito rosso-brunastro. La biopsia cutanea ha permesso di chiarire l’origine del prurito vulvare e cutaneo. L’esame istologico ha infatti evidenziato un quadro tipico di Lichen planus.Ulteriori indagini cliniche hanno svelato una Tiroidite di Hashimoto.

 

CASO N°3: Donna di 43 anni,dall’età di 37 anni in terapia farmacologica per rettocolite ulcerosa. Circa 1 settimana prima della osservazione avrebbe notato la comparsa nella faccia interna delle grandi labbra di una piccola lesione ulcerativa accompagnata da intenso dolore che in breve tempo si sarebbe accresciuta dando luogo a una vasta area ulcerata, del diametro di 5 cm a bordi frastagliati ed eritematosi, fondo sanioso e necrotico. I linfonodi inguinali bilaterali erano aumentati di volume,non dolenti con cute integra. Gli esami di laboratorio hanno evidenziato VES=35, PCR=15, gl.bianchi=18000 (N=79; L=16; M=3; E=1), VDRL=neg, TPHA=neg, tampone cutaneo = Stafilococco aureo . E’ stata instaurata terapia con amoxicillina 2gr/die x 10 giorni, che ha portato a diminuzione del dolore e risoluzione della adenopatia, lasciando invariata la lesione vulvare. L’esame istologico ha permesso di porre diagnosi di Pioderma gangrenoso. E’stata instaurata terapia corticosteroidea per os (Deltacortene 25mg al giorno per 2 mesi a scalare) che ha portato a risoluzione la lesione.

 

8) Malattie a trasmissione sessuale nel sesso femminile

Federico Bardazzi

 

La maggior parte delle infezioni trasmissibili che interessano oggi la salute pubblica in Italia come nel mondo occidentale sono rappresentate dalle MTS. Gli agente eziologici più frequente delle MTS sono :

-Papillomavirus , responsabili dei condilomi acuminati o verruche genitale;

-Chlamydia trachomatis (sierotipi D-K), responsabili prevalentemente di uretriti, cerviciti, annassiti, con esito nel 20-25 % in una malattia infiammatoria pelvica(PID);

-Candida albicans, responabile di balanopostiti, di vulvo-vaginiti, talora di uretriti;

-Trichomonaas vaginalis, responsabile di vulvo-vaginiti e talora di uretriti;

-Herpes simplex, in particolare il tipo 2, agente dell’Herpes genitale ricorrente;

-Neisseria gonorrhoeae, responsabile della gonorrea o blenorragia;

-HIV, responsabile dell’AIDS

-Treponema pallidum, agente eziologico della sifilide;

-virus epatitici ( in particolare il virus della epatite B);

-Chlamydia trachomatis ( sierotipo L1, L2, L3 ),agente eziologici del linfogranulama venereo.

-altri agenti, tra cui l’Ureaplasma urealyticum (e il discusso Mycoplasma genitalium) e altri (microbici e virali) sono responsabili di uretriti (e complicanze vicinori); la Gardnerella vaginalis

(e in misura minore batteri anaerobi e Mycoplasma hominis) della vaginosi batterica, chiamata anche vaginite non specifica;

-Haemophilus ducrey, agenet eziologico dell’ulcera venerea.

Questo lungo elenco, la comparsa di nuovi quadri clinici e soprattutto di nuovi agenti infettivi e quindi di nuove tecniche diagnostiche e di protocolli terapeutici spiegano l’importanza di questo capitolo della medicina in costante evoluzione.

Negli ultimi 50 anni si è verificato un cambiamento nell’incidenza delle varie malattie a trasmissione sessuale. Se infatti in precedenza sifilide, gonorrea, linfogranuloma venereo e ulcera molle rappresentavano le malattie veneree più frequenti, attualmente altre MTS prevalgono in termini di incidenza. Nonostante una sottostima delle malattie sessualmente trasmesse legata alla non osservanza dell’obbligo di denuncia, le MTS più frequenti nella donna sono le cervico-vaginiti non gonococciche, i condilomi acuminati e l’herpes genitale.

Nell’ambito di questa sessione i relatori presenteranno alcuni quiz inerenti a casi clinici di MTS nel sesso femminile e inviteranno i partecipanti a formulare l’esatta diagnosi tra risposte a scelta multipla; così come, sempre utilizzando il metodo interattivo delle risposte ai quesiti proposti, saranno discussi i percorsi diagnostici e sarà effettuato un update della terapia.

9) La vulvodinia: clinica ed approccio farmacologico

P. Lippa

Il termine vulvodinia deriva da “vulva” e dalla parola greca “dinia” che significa dolore attualmente e’ in uso anche il termine di disestesia vulvare (disestesia come alterazione della percezione sensitiva tattile). Si tratta di una patologia che affligge molte donne ed il numero tendera’ ad aumentare con il miglioramento della sensibilita’ diagnostica da parte dei medici che si occupano dell’argomento come ginecologi, dermatologi e urologi. ricordiamo che la diagnosi della vulvodinia e’ ancora legata al ’’vecchio’’ esame clinico senza l’aiuto di strumenti moderni e soprattutto alla attenzione che il medico deve porre nella ricostruire la storia clinica e con l’aiuto di operatori esperti, di quella non meno importante di tipo  psicologico. Infatti una serie di condizioni come tensione paura o eccesso di emotivita’  fanno ritenere a molti  medici e pazienti che il disturbo abbia un connotazione prevalentemente  di tipo psicologico. I sintomi soggettivi della vulvodinia vanno dal bruciore al prurito, dal dolore durante i rapporti sessuali a una cistalgia ricorrente con associati  disturbi minzionali, le pazienti riferiscono questa sensazione come una abrasione o ferita localizzata a livello del vestibolo vulvare ma nella gran parte dei casi la superficie epiteliale della regione vestibolare e’ intatta. Proprio a questa patologia il nostro consultorio, in collaborazione con  servizi di patologia vulvare di altre realta’ ospedaliere  di Roma, ha dedicato uno studio, iniziato nel dicembre 2000 ed ancora in corso.  La ricerca è stata condotta su tre rami: quello psicologico, quello dermatologico e quello ginecologico, coinvolgendo il 25%  delle 400 pazienti affluite nei due centri in tre anni. Da questa ricerca e’ emersocome in ambito clinico, la vulvodinia possa rappresentare, spesso, per queste donne l’unica reazione possibile ad un contesto relazionale fortemente disturbato, in cui attraverso il linguaggio del dolore, la paziente può esprimere diverse  e a volte contrastanti modalità di relazione. Abbiamo potuto notare come lo studio della personalità nelle pazienti vulvodiniche ha un ruolo fondamentale, sappiamo, infatti, che una determinata personalità ad esempio con tratti nevrotici, ipocondriaci o isterici, può favorire la cronicizzazione del dolore, il quale diventerebbe un mezzo di espressione del proprio disagio psicologico mirante a rendere questo disagio personalmente e socialmente più accettabile. Molto spesso per la vulvodinia, la terapia farmacologica da sola  ha scarso  effetto se non associata ad una altrettanto importante terapia psicologica. A questo scopo   anche in base ad altri studi, possiamo affermare che non sempre si tratta di una malattia organica ma di un vero e proprio disturbo psico-emozionale e spesso non solo della singola paziente, ma della coppia. Ricordiamoci che la donna oggi è, infatti, sempre più impegnata a livello professionale trascurando, a volte, le proprie emozioni legate alla sfera intima ed alla stessa  sessualità. Prima dell’insorgenza della vulvodinia, nella maggior parte delle pazienti, l’anamnesi  della storia psicologica rivelava  un notevole distress emozionale, ma   ad un certo punto il proprio corpo (soma) ha iniziato ad inviare alle pazienti un segnale di ’’ribellione’’ come il fastidio vulvare. Il nostro obiettivo terapeutico non è quindi finalizzato solo alla risoluzione del sintomo, ma mira ad un miglioramento della qualità di vita della paziente che impara ad impiegare strategie differenti dalle abituali, per conflitti relazionali e situazioni di distress psicologico, qualora si rappresentassero su un altro canale corporeo in un altro contesto stressante. I trattamenti medici e farmacologici per la vulvodinia non sempre funzionano nell’immediato e, spesso, se lo fanno, richiedono diverso tempo prima di dare una risposta. Nel frattempo ci sono una serie di “rimedi” che le pazienti e i loro medici, hanno scoperto portare sollievo o che comunque possono prevenire infiammazione o peggioramento dei sintomi: uso di biancheria esclusivamente di cotone e non aderente; usare solo asciugamani bianchi non candeggiati e prodotti sanitari di cotone al 100%; utilizzare per il lavaggio dell’abbigliamento il sapone al bicarbonato di sodio; evitare l’uso di creme e saponi profumati, vasellina, olii, lanolina, schiuma da bagno, olii da bagno o i cosiddetti deodoranti femminili intimi. Ma di sicuro l’appproccio migliore nell’affrontare le pazienti che si rivolgono al medico con tale disturbo e’ quello di tipo multidisciplinare dove i medici di differenti settori specialistici imparino a collaborare per ascoltare meglio la paziente vulvodinica che chiede aiuto tramite il suo sintomo. Inoltre  la utile  collaborazione tra medici e psicologi come avviene presso il servizio di patologia vulvare del nostro centro a Roma, puo’ indirizzare la donna con vulvodinia verso un giusto iter   diagnostico-terapeutico rivolto  al  miglioramento e alla guarigione del disturbo.

 

 

 

 

 

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